L optique de cet article est celle de quelqu ’un qui depuis plus de vingt ans s'occupe de contraception et qui assume pleinement l’activité passée à dénoncer la contre -propagande qui a sévi lorsque la pilule est apparue. En effet, les deux épouvantails majeurs agités à l’époque (la grossesse, sanction automatique de l'oubli avec monstres ou triplés ; le risque du cancer) n 'ont pas reçu jusqu ’à ce jour le moindre commencement de confirmation. Par contre, la connaissance des contre-indications, les inconvénients de la pilule dans certains cas, n’ont été reconnus qu’en cours de route; rien de cela n’avait été prévu et a même tardé à être reconnu. Cela témoigne, entre autres, des tares du système de santé, de l’attitude du corps médical. La contraception et sa surveillance n 'ayant pas été considérées comme un problème médical pendant de longues années, l’épidémiologie (/) a été mal faite.
C’est en Angleterre, où le système de santé, malgré ses imperfections. est beaucoup plus valable de ce point de vue, que les premières constatations ont pu être faites sur les risques de la contraception dans certains cas. Cela implique un dépistage des contre-indications, la limitation dans le temps de la prise de pilule, etc.
En tout état de cause, dire aujourd’hui comme l’a fait le gynécologue-accoucheur Salat-Baroux à la « une » du journal Elle .-« Si j’étais une femme, je ne prendrais pas la pilule (2) » est la forme « moderne » de l’irresponsabilité et du mépris des femmes sous couvert de haut esprit de responsabilité. Dire cela au moment où la grande majorité des femmes arrivent enfin au niveau où étaient les privilégiées d’il y a vingt ans, c’est faire fi du risque majeur : celui de l’absence de contraception.
S’il est vrai qu’on a vu apparaître, chez les femmes qui ont pris la pilule plus de dix ans, davantage de problèmes vasculaires après quarante ans, et que le tabac majore nettement ce risque, il faut se garder de présenter la pilule comme le danger principal. Il faut éviter que s’installe pour les femmes l’alternative :
une contraeption sans risque (de grossesse) mais avec danger (pour la santé) ; une contraception sans danger (pour la santé), mais avec risque (de grossesse).
La lassitude d’un certain nombre de femmes après des années de pilule est une réalité. Une autre réalité, beaucoup plus fréquente est le déplaisir, sinon la révolte, des femmes dont la pilule a changé l’existence sans pour autant les libérer bien sùr, et auxquelles on conseille d’arrêter au bout d’un certain nombre d’années, selon les cas, leur âge, etc. Renoncer à la pilule, cette vieille amie, est ressentie par beaucoup comme un retour en arrière.
La lassitude est nettement moins fréquente chez les femmes porteuses de stérilet, car cette méthode est largement tolérée par les femmes dont l’utérus a été agrandi par un ou plusieurs accouchements. Il existe cependant un risque infectieux, variable selon les populations, les statistiques. qui fait en général déconseiller cette méthode aux femmes qui n’ont pas eu d’enfant.
A ces femmes auxquelles on conseille d'arrêter la pilule, auxquelles on déconseille le stérilet, que peut-on proposer aujourd'hui ?
• Dans certains cas, la micropilule, composée non du mélange des deux hormones de la pilule classique, mais de la seule progestérone, à très faible dose, et qui ne semble pas avoir les mêmes inconvénients du point de vue vasculaire. La faiblesse de son dosage la rend un peu moins efficace que la pilule classique et oblige à une très grande régularité de prise (à l’heure pile) ; elle perturbe par ailleurs souvent les règles. Tout cela en limite les applications.
• La contraception locale : diaphragme, cape, préservatifs masculins. A la fin des années 50, quand a démarré dans la semi-clandestinité la contraception, seuls existaient le diaphragme et la cape. Nous avons passé de longues heures à faire l’apprentissage de cette méthode à des femmes extrêmement motivées. Quelques-unes y sont restées fidèles jusqu’à maintenant. Mais si les femmes informées ont massivement délaissé la contraception locale
CONTRACEPTION quand elles ont pu prendre la pilule, ce n’est ni sur la pression des médecins qui étaient massivement contre, ni sur celle d’une quelconque propagande qui était interdite : c’est la possibilité d’en finir totalement avec le cauchemar de chaque fin de mois, avec les horreurs de l’avortement, la possibilité d’une méthode efficace à 100%.
Aujourd’hui, incontestablement, un certain nombre de femmes acceptent la contraception locale et il est vrai que des médecins ne répondent pas à cette demande, parce qu’ils n’en ont pas l’habitude, parce qu’ils ont des préjugés et, surtout, parce que cela prend beaucoup plus de temps d’apprendre à se servir d’un diaphragme ou d’une cape que de prescrire la pilule.
La pratique de la contraception locale, il y a plus de vingt ans, nous faisait au début essayer systématiquement à chacune diaphragme et cape. Ceci nous a permis de constater que la cape convenait à beaucoup moins de femmes que le diaphragme. En effet, pour pouvoir installer une cape avec sécurité, il faut que le col de l’utérus soit aisément accessible et qu’il ait une certaine longueur pour que la cape reste stable au cours des rapports. Par contre, la cape peut convenir quand les muscles sont détendus et que le diaphragme n’est pas maintenu en haut du vagin. Dans l’ensemble, le diaphragme est d’apprentissage plus facile.Par ailleurs, le mécanisme d’action de ces deux préservatifs est strictement le même : placé en haut du vagin (diaphragme) ou directement sur le col de l’utérus (cape), le préservatif féminin joue son rôle essentiel au moment de l’éjaculation, en empêchant le passage du sperme dans l’utérus. Mais ni diaphragme, ni la cape ne sont d’une étanchéité complète au passage des spermatozoïdes ce qui nécessite dans les deux cas l’adjonction d’un spermicide ; faute de quoi l’efficacité de cette méthode chute nettement. Mais il arrive souvent que la crème spermicide soit beaucoup plus perturbante durant les rapports que le préservatif. Utilisés à chaque rapport avec de la crème spermicide, les préservatifs féminins ont une efficacité de 95%. C’est considérable. Cependant, les femmes de 1982 sont loin d’accepter cette méthode facilement. C’est une contraception bien difficile pour beaucoup et qui ne constitue pas aujourd’hui « un relais de masse ». Les méthodes prônées par certains médecins (Billig) et utilisées par des femmes dans des groupes de self help — autopalpation du col de l’utérus pour déterminer la période d’ovulation par les caractères de la glaire cervicale — n’est pas à la portée de toutes les mains, ni de tous les emplois du temps, ni de tous les goûts. De surcroît, la moindre infection vaginale peut être une cause d’erreur et comme toutes les méthodes naturelles (Ogino...), c’est une méthode trop peu efficace.
Les spermicides seuls sont mieux acceptés car moins contraignants, mais l’efficacité en est nettement moins grande ; ils semblent parfaits après quarante ans, quand la fertilité chute ; ils le sont beaucoup moins chez des femmes plus jeunes et particulièrement chez les mineures qui se retrouvent fréquemment enceintes avec ce procédé parce qu’on leur a déconseillé la pilule ! Chez une adolescente qui désire débuter sa vie sexuelle, en dehors de quelques cas d’exception, la méthode la plus adaptée est la contraception orale.
Une méthode d’avenir : le RU 486
Le professeur Baulieu, brillant chercheur français en endocrinologie, vient d’annoncer la découverte d’une nouvelle substance, le RU 486, ayant la vertu d’interrompre une grossesse qu’elle soit de quelques jours ce qui est le cas lors de la fin du cycle si un ovule a été fécondé, ou de quelques semaines. Il s’agit d’une anti-hormone, plus précisément d’une antiprogestérone. La progestérone est l’hormone que secrète l’ovaire après l’ovulation et qui induit au niveau de la muqueuse utérine, les conditions nécessaires à l’installation de l’ovule fécondé. Préalablement avait été découvert le récepteur à la progestérone au niveau de la muqueuse utérine. Or la molécule mise au point conjointement par l’équipe de Baulieu et Roussel-Uclaf mime si bien la progestérone que le récepteur se laisse prendre à ce leurre. Une fois installée dans la place, la fausse progestérone bloque le mécanisme nécessaire à la survie de l’œuf, décollant la muqueuse utérine : c’est la survenue de règles très semblables aux règles habituelles. Le RU 486 a été testé en Suisse, sans doute parce que la qualité suisse passe pour plus sérieuse que la qualité française dans ce domaine. Signe de l’évolution des mentalités, ce n’est plus sur des femmes immigrées qu’a eu lieu l’expérimentation. Les onze femmes sur lesquelles a été testé le produit sont onze femmes médecins volontaires et très informées sur la question. Sur onze, il y a eu chez neuf femmes enceintes de quelques semaines déclenchement d’un avortement par la prise de quelques pilules. Dans quelques autres cas, le produit a été avalé en fin de cycle et les règles se sont déclenchées quarante-huit heures plus tard. Cette annonce a eu un impact énorme. Un programme d’expérimentation sur des milliers de femmes dans plusieurs pays est prévu et on peut imaginer déjà tous les intérêts qui grouillent sur cette affaire.
Les voilà enfin venues ces pilules « pour faire venir les règles » que demandaient inlassablement aux médecins les femmes quand elles constataient un retard de règles. Ce mythe a eu la vie si dure qu’il est devenu réalité. Cette nouvelle pilule qui ne sera disponible que dans trois au quatre ans a sur la pilule classique l’avantage d’agir très rapidement ; la durée réduite de sa prise, son utilisation après coup, la rendront particulièrement acceptable par beaucoup de femmes. Enfin, on peut penser que grâce à cette méthode l’avortement chiurgical tendra à disparaître.
Il faut agir à tous les niveaux possibles pour que les conditions de l’expérimentation et de la mise en circulation de la prochaine pilule se fassent dans des conditions radicalement différentes de la pilule classique de Pincus.
Mais en attendant cette deuxième étape de la contraception de masse, il faut renforcer la propagande et la diffusion de toutes les méthodes contraceptives et dans tous les milieux.
Irène
Notes
- (1) Etude systématique, par le biais statistique, des conséquences de l’utilisation prolongée d’un médicament.
- (2) Comme par hasard, il ne nous livre pas son sentiment sur la contraception masculine.