Tout le monde ou presque s’accorde aujourd’hui pour reconnaître la réalité des douleurs de l’accouchement.
Des études précises faites au cours des dix dernières années montrent que 15 % des accouchements sont pratiquement sans souffrance mais que plus de la moitié des femmes ont un accouchement très douloureux1 . Des tentatives de mesure de son intensité ont eu lieu qui font ressortir une moyenne d’intensité de douleur de l’accouchement plus forte par exemple que celles provoquées par une sciatique, une rage de dent, une fracture.
Les douleurs de l’accouchement sont déterminées par des facteurs physiques et des facteurs psychologiques (appréhension, anxiété...)-L’information sur la grossesse, le déroulement de l’accouchement, le comportement de l’équipe soignante ont un rôle important et peuvent influer en partie sur ces facteurs psychologiques. Mais les douleurs de l’accouchement ne sont pas supprimées, c’est leur intensité qui peut être diminuée. Plusieurs phénomènes freinent la reconnaissance de ces souffrances : l’incroyable capacité d’oubli de beaucoup de femmes de ces moments, leur silence et leur refus d’en parler par la suite et l’appréciation de sages-femmes et médecins pour qui « tout s’est bien passé... ».
Supprimer les douleurs...
Sur le plan historique, les buts de l’obstétrique ont été d’abord de sauver la vie de la mère, puis de façon plus récente de sauver la vie de l’enfant. Ces deux risques étant maintenant assez bien contrôlés, la priorité d’aujourd’hui est une meilleure qualité du vécu de l’accouchement et en particulier la suppression de ses douleurs.
Certaines méthodes d’accouchement comme la méthode psychoprophylactique ou accouchement sans crainte, la sophrologie, la relaxation ont comme mérite principal la réduction de l’anxiété et un certain « contrôle » des douleurs. Mais leurs effets sont limités à une certaine proportion de femmes et ces méthodes ne peuvent être considérées comme suffisantes pour toutes les femmes. La seule méthode qui supprime réellement les douleurs de l’accouchement dans pratiquement tous les cas est la péridurale.
« Grâce à la péridurale, 85 % des femmes auront un soulagement complet des deux types de douleur de l’accouchement : celle des contractions et de la tension, pendant la phase de dilatation, puis celles qui sont dues à la distension des tissus lors de la descente de l’enfant ‘. » Le soulagement n’est que partiel dans 1 3 % des cas environ et un échec complet est noté dans 1 à 3 % des cas. Aucune autre méthode ne peut prétendre à de tels résultats.
Alors pourquoi la progression de la péridurale est-elle aussi lente? Une enquête nationale de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale établissait à 3,9 % la proportion des femmes qui en 1981 ont eu recours à cette méthode.
La péridurale n’est pourtant pas une technique récente. Mise au point il y a cent ans, la péridurale a été maintes fois décrite, utilisée et puis... oubliée. Elle est utilisée couramment depuis quelques armées dans les services d’urologie et de traumatologie, et des interventions pratiquées sur les membres inférieurs le sont fréquemment sous péridurale. Dans le cas de l’accouchement, la péridurale, en dehors de la suppression des douleurs, a de nombreux avantages : diminution de la fatigue, récupération plus rapide,
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Péridurale, vous connaissez ?
Le principe de la péridurale
Imprégner de substance anesthésique les nerfs qui conduisent les sensations douloureuses venant de l’utérus et de la voie d’accouchement. Le principe est tout à fait comparable à l’anesthésie dentaire.
La technique
L’injection se fait entre la troisième et la quatrième vertèbre lombaire, à la hauteur des hanches. La moelle épinière ne descend pas jusqu’à ce niveau, elle s’arrête deux vertèbres plus haut : toute lésion directe de la moelle est donc impossible. L’espace péridural est situé à quatre ou cinq centimètres de profondeur par rapport à la peau, juste avant une « cloison » (la dure-mère, d’où le nom de péridurale), séparation étanche avec le liquide céphalo-rachidien.
L’introduction de l’aiguille se fait après anesthésie locale de la peau et est donc tout à fait indolore. On fait passer par l’aiguille un très fin tuyau de plastique souple (cathéter) dont l’extrémité restera dans l’espace péridural. La partie apparente du cathéter est fixée par un ruban adhésif sur le long du dos jusqu’à l’épaule. A l’extrémité se trouve un petit dipositif, d’accès facile, destiné à l’injection de l’anesthésique. La mise en place de la péridurale dure environ une quinzaine de minutes. Puis il faut attendre encore un autre quart d’heure pour que les anesthésiques fassent effet.
Effets secondaires
Il peut y avoir des sensations de fourmillement dans les pieds, de chaleur dans les membres inférieurs. Lorsque la quantité d’anesthésique devient importante, les jambes sont lourdes, mais il n’y a pas de véritable immobilité, car les nerfs qui commandent les muscles des jambes sont très peu touchées par la quantité d’anesthésique habituellement utilisée. A la chaleur de la partie du corps anesthésiée s’oppose une réaction de la partie haute qui se traduit souvent par des frissons. On oublie vite ces sensations dès que la douleur des contractions est supprimée !
Pas d’effets sur l’enfant
Des études très précises ont montré qu’il n’y avait aucun effet nocif sur l’enfant. On peut même dire que l’enfant y gagne, le travail et la naissance s’effectuant plus facilement. Il « récupère » aussi une mère plus détendue.
Y a-t-il plus de recours au forceps ?
Cela est de moins en moins vérifié. L’évolution habituelle dans une équipe qui commence à utiliser la péridurale se fait en deux temps : tout d’abord une augmentation du taux de forceps puis un retour à un chiffre proche du chiffre initial. La diminution du taux de forceps passe par une bonne information et une bonne préparation à l’accouchement ; les femmes apprendront ainsi à mieux maîtriser les effets de poussée et compenseront la réduction du réflexe due à la péridurale par une poussée volontaire plus efficace.
On dit que les femmes sont passives...
La péridurale supprime les douleurs (pas totalement dans certains cas). La sensation de contraction peut tout à fait exister, elle est semblable aux contractions de fin de grossesse. Suivant les cas, le réflexe de poussée est réduit ou inexistant. Au moment de l’expulsion, la femme est active, elle peut tout à fait pousser. Elle participe d’autant mieux à cette phase qu’elle y arrive beaucoup moins fatiguée.
Les maux de tête
Ils résultent d’un incident technique. L’aiguille est allée trop loin et a plus ou moins perforé la dure-mère. Par cette « brèche », le liquide céphalo-rachidien peut aller dans l’espace péridural et provoquer des maux de tête. Ils cessent lorsque le trou se referme, spontanément, c’est-à-dire au bout de quelques jours. La fréquence de cet incident est faible et diminue avec l’expérience des anesthésistes (dans les maternités où la péridurale est pratiquée couramment, elle est inferieure à 1 %).
Contre-indications
Cette technique demande quelques précautions et exige que les contre-indications soient respectées. Première contre-indication : des troubles de coagulation. La piqûre peut provoquer un léger saignement qui normalement s’arrête spontanément. Il risque de faire un hématome qui peut s’étendre en cas de troubles de coagulation. Il est donc demandé un bilan de coagulation avant l’accouchement. On ne peut non plus bénéficier de péridurale si le dos est couvert d’acné, de furoncles... L’aiguille pourrait conduire des germes infectieux dans l’espace péridural. Il faut mentionner aussi toute lésion neurologique, par exemple une sciatique, et toute allergie aux anesthésiques locaux.
Accidents
« Est-il vrai que l’on peut rester paralysée ? » Combien de fois a-t-on posé cette question ! Cela repose sur des rumeurs amplifiées qui ont comme base des accidents exceptionnels. La péridurale comporte, commme tout acte médical, des risques liés à la technique et à l’homme. Mais les accidents sont rarissimes et surviennent essentiellement lorsque toutes les conditions gj sécurité ne sont pas assurées, les contre-indications non respectées. Les auteurs du livre la Péridurale, qui travaillent à l’hôpital Saint-Vincent-de-Paul, ont recensé en France trois accidents qui ont abouti à une paraplégie. La surveillance des effets de la péridurale et des réinjections par un personnel qualifié et disponible constitue une point essentiel de la prévention des accidents.
disponibilité pour accueillir l’enfant, sécurité accrue...
Essayons de comprendre ce qui freine la diffusion de cette méthode.
En premier heu, toute l’idéologie qui entoure l’accouchement. L’accouchement est un acte naturel, il ne doit en aucune façon être considéré comme un acte médical. Les femmes qui utilisent la péridurale seraient privées du « vécu » de leur accouchement, elles ne ressentent rien et sont passives. « J’ai eu souvent l’occasion, écrit le docteur Naouri 2, de remarquer que ces femmes qui ont choisi, volontairement, d’accoucher sous péridurale sont très enthousiastes après, mais beaucoup moins plus tard, comme s’il leur avait manqué quelque chose. » Tout cela est imprégné d’idéologie chrétienne et du fameux « tu enfanteras dans la douleur ». Certains pensent que la douleur au moment de l’accouchement a une signification particulière (on n’ose plus la présenter comme le rachat d’un hypothétique péché !), qu’elle est la manifestation clinique de la séparation de deux êtres, l’un donnant la vie à l’autre.
...ou enfanter dans la douleur
Toutes ces analyses, ces discours sont, c’est un paradoxe, souvent le fait d’hommes ou de femmes n’ayant pas vécu d’accouchement. La conséquence en est dans beaucoup de cas la culpabilisation des femmes. Françoise Dolto remarque à juste titre : « Le seul danger pour la femme qui a accouché sous péridurale, c’est quelle soit agressée par les autres femmes qui lui diront : "toi, tu n ’as pas souffert, tu ne sais pas ce que c'est que d’être mère”. »
Il faut enfin parler de la résistance des milieux médicaux : certaines sages-femmes redoutent qu’une partie de leur rôle, de leur raison d’être leur soit retirée, certains médecins, considérant que l’accouchement est un acte naturel, voient dans la péridurale une anesthésie de « confort » et acceptent mal que ce soient les femmes qui décident de demander la péridurale.
Il y a aussi des freins pratiques à la mise en œuvre de la péridurale. Tout d’abord l'insuffisance en France de médecins anesthésistes formés à cette technique. Ensuite cet acte, estimé à environ six cents francs, n’est remboursé par la Sécurité sociale dans les maternités privées que lorsqu’il est réalisé pour des raisons « obstétricales », « médicales ». Il y a refus de remboursement quand il est présenté comme un remède aux douleurs de l’accouchement. Autre obstacle, l’ambiguité de la situation réglementaire dans laquelle se trouvent les sages-femmes. Ont-elles ou non le droit de réinjecter les doses nécessaires de la substance anesthésique dans le cathéter, qui au départ a été mis en place par le médecin anesthésiste ? Ce n’est pas une question de détail car aujourd’hui 93 % des surveillances de travail et 47 % des responsabilités d’accouchement sont assurées par les sages-femmes 2.
Rompre le silence
On comprend bien pourquoi il existe une telle désinformation et même souvent une information faussée au sujet de la péridurale.
Il n’est pas normal que ce soit après avoir vécu un premier accouchement pénible que les femmes cherchent à s’informer et décident d’avoir recours à la péridurale pour le deuxième enfant.
Il n’est pas normal à l’heure où la qualité de l’accueil de l’enfant à la naissance est reconnue comme très importante que les femmes soient oubliées à ce point. La péridurale permet aux femmes d’être présentes au moment de la naissance et d’accueillir véritablement leur enfant. Alors qu’une telle technique existe, il n’est plus possible d’entendre certaines femmes « avouer » encore aujourd’hui qu’elles ont tellement souffert que leur première réaction a été le refus de voir le bébé, qu’elles n’ont pas pu envisager un autre enfant pendant plusieurs années.
Il faut rompre un tel silence. Les femmes ont droit à une réelle information sur la grossesse et sur le déroulement de l’accouchement. Elles doivent pouvoir disposer, si elles le désirent et le décident, de cette technique qui supprime les douleurs de l’accouchement.
Françoise Vial
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Notes
- 1 . Toutes les informations qui suivent sont tirées du livre la Péridurale de H. Cardin, M.-T. Moisson-Tardieu, M. Tournaire, édité chez Balland.
- 1. La Péridurale, la douleur de l’accouchement vaincue, Hélène Cardin, docteur M.-T. Moisson-Tardieu et professeur Michel Tournaire. Edition Balland.
- 2. L’Impatient, décembre 1985.