A maladie, l'accident, à l'échelle individuelle. sont par essence injustes. Mais, comme leur survenue est elle-même souvent directement ou indirectement reliée aux conditions socio-économiques, l'injustice est en fait aussi sociale. Si au surplus, le traitement de la maladie, et donc les possibilités de guérison, sont à leur tour dépendants des possibilités financiéres de ceux qui sont atteints, alors la maladie ou l'accident, et la façon dont chaque individu pourra - ou non - y faire face deviennent le symbole même d'une société inégalitaire et injuste. Chaque vie humaine ne pese plus d'un même poids. selon qu'elle appartient aux couches les plus aisées ou aux catégories les plus exploitées. Quel révélateur plus brutal peut-il y avoir de l'inhumanité, du caractére inacceptable de la division de la société en classes sociales ? Le droit à la santé est un combat qui touche aux racines mêmes de l'inégalité sociale. Mais pour le mener avec efficacité, les travailleurs ne doivent pas seulement défendre des acquis : ils doivent exiger d'aller au-delà, poser les jalons d'une autre logique dans la satisfaction des besoins de santé. Comme dans les autres domaines de la vie sociale, c'est au nom d'une logique alternative d'ensemble que la grande masse des travailleurs pourra défendre les acquis du passé et se poser en candidate au pouvoir, exiger son autogouvernement. Le compromis historique en question
Dans la logique de l'onde longue de crise du capitalisme ouverte dans les années soixante-dix, J'attaque contre le droit à la santé, et, partant, contre les systemes de protection sociale, joue des fonctions multiples du point de vue de la bourgeoisie.
D 'abord, il s'agit de s'attaquer par le biais du salaire indirect au salaire des travailleurs. Il faut aussi réouvrir à la logique du profit un pan entier de la société qui échappe pour une large part à son emprise. Les capitaux en mal de rentabilité qui ne trouvent plus de place dans l'industrie où le commerce, cherchent, comme dans l'audiovisuel. de nouvelles conquêtes. Mais ces
François DIETRICH nouveaux domaines , arrachés au domaine public , ne seront qu'une bréve poire pour la soif du point de vue du capitalisme dans son ensemble, même si quelques-uns la trouvent substantiellement juteuse. La meilleure défense, c'est l'attaque
Dans la trajectoire d 'ensemble de la crise, l'attaque contre les droits des travailleurs en matiére de santé va encore au-delà. Sa mise en cause vise à inculquer au plus grand nombre l'acceptation de la crise capitaliste, de sa logique de division sociale, de régression. Il s'agit de faire admettre petit à petit que la santé se paye (comme si elle ne se payait pas déja !), et qu'il est normal d'être soigné dans une qualité proportionnelle au prix que l'on peut y mettre. C'est dire que l'enjeu de la bataille de la santé est considérable pour tout le mouvement ouvrier, qu'elle est un véritable test de la capacité des travailleurs ou des capitalistes à imposer leur logique comme issue pour toute la société.
Mais dans la partie de bras de fer qui s'amorce, le mouvement ouvrier ne peut se limiter, comme il l'a trop souvent fait, à « défendre les acquis », au sens d 'espérer en fait le retour aux « trentes glorieuses >> années qui ont vu le capitalisme connaître une expansion sans précédent. Car, si le systeme de protection sociale est un acquis en deçà duquel il ne faut pas revenir, il est aussi un compromis, et non un modele idéal. A l'heure ou la bourgeoisie le remet en cause, le mouvement ouvrier doit, pour s'affirmer comme alternative sociale générale, affirmer son propre projet. La socialisation de fait que représente le systeme de Sécurité sociale, conçu sur le mode de la solidarité mutuelle et non de l'assurance individuelle proportionnelle au revenu. le caractére public des grands établissements de soins, ont cantonné les capitalistes dans les seuls domaines de l'appareillage médical et des médicaments. Le secteur hospitalier privé est resté, dans toute la phase d'expansion, exclu des grands pôles de la recherche et de l'innovation. Surtout, au niveau du rapport de forces social général au sein du capita-
lisme, la grande masse des travailleurs a vécu les derniéres décennies en considérant comme normal et naturel l'existence d'un des systémes de protection sociale les plus développés au monde.
Mais. dans le même temps. la socialisation-nationalisation d'une large part de la santé répondait à des impératifs du propre point de vue des interêts bourgeois. Il fallait répondre à un besoin social que la somme du secteur privé ne pouvait satisfaire. Il fallait assurer les investissements massifs que réclamait l'expansion des découvertes médicales, scientifiques et techniques. tant il est vrai qu'une nation mesure aussi sa force dans sa capacité à améliorer l'état de santé de sa population. Il fallait pour cela la puissance d'intervention de l'Etat pour redonner au secteur public de santé sa place centrale (réforme Debré de 1959).
Et nécessité pouvait faire loi. la contrainte devenir avantage. Dans les années soixante et soixante-dix. le systéme de protection sociale. la santé publique, ont joué un rôle de locomotive, de client obligé, de marché protégé pour une large série de secteurs pharmaceutiques. technologiques. radiologiques. Chacun connaît avec quel âpreté sont disputés entre les firmes privées de tous ordres les contrats avec les établissements hospitaliers. Dans le domaine de la recherche médicale. l'hôpital public est ainsi apparu comme le débouché naturel de l'expérimentation des produits techniques ou chimiques des firmes privées. Pour ces firmes, la santé représentait non seulement un marché plus ou moins protégé, mais un secteur dans lequel le caractére quasi-automatique du remboursement des frais de maladie assurait l'hôpital, placé ici en tant que client, de la rentabilisation des acquisitions. Le secteur de la santé offrait ainsi la promesse de marchés réguliérement renouvelés. Quant au secteur de santé privé proprement dit, il bénéficiait des retombées technologiques du public et, répondant ainsi à la « demande >> des assurés, maintenait ses profits sans nécessité d'innovation propre. Confortable situation pour chacun, en vérité!
Ce fut l'ére de l'innovation incessante. de la technicisation croissante de la médecine, du progrés en matiére de santé et de soins conçu comme l'accumulation quantitative des moyens.
La santé des travailleurs en a-t-elle bénéficié et, si oui, jusqu'où? Le modéle de systéme de santé ainsi créé constitue-t-il un modéle pour l'avenir? A ces questions. il faut esquisser des réponses pour défendre la protection sociale dans une perspective d'avenir et non en défense du capitalisme d'hier. Les pompiers pyromanes
Les idéologues bourgeois modernistes se plaisent aujourd'hui à dénoncer les dépenses inutiles, le gouffre de l'hôpital public, la croissance continue des dépenses de santé au sein d'une économie dont la croissance se ralentit. Mais ce sont les mêmes qui, hier, se faisaient les champions de l'hospitalo-centrisme, de la croissance indéfinie. de la santé de consommation qui négligeaient systématiquement prévention et dépistage au profit des investissements lourds dans les établissements de soins. Comme à ceux qui, hier, dénonçaient la prolifération des centrales nucléaires. alors qu'elles sont aujourd'hui excédentaires au vu des besoins énergétiques, on répondait alors aux partisans d'une autre optique en matiére de santé qu'ils étaient les ennemis du progrés.
La logique de l'austérité d'aujourd'hui n'est pas plus acceptable que celle qui faisait de la protection sociale la vache à lait des trusts médicaux et para-médicaux. Aujourd'hui. on parle de « redéploiement >>, alors qu'en réalité on ampute le systéme de santé de moyens qui, pour être parfois mal adaptés, ne peuvent être néammoins supprimés ainsi sans que la population dans son ensemble voie son << niveau de santé >> diminuer.
Pourtant, le cynisme des dirigeants bourgeois. prêts aujourd'hui à intégrer un certain discours << écologiste >> en matiére de santé pour justifier la compression des dépenses, ne doit pas interdire au mouvement ouvrier de s'interroger sur le fond des problémes. V rais progrès, faux besoins
La croissance capitaliste d'aprés-guerre. dans son lien permanent à 1 'innovation scientifique et technique qui en fait la spécificité historique, a entraîné de considérables progrés en matiére de santé. à la fois sur le plan médical et sur le plan social. Le systéme de protection sociale, qui a étendu à tous les bénéfices des progrés, a largement concouru à l'obtention de ces résultats. L'allongement de l'espérance de vie. la réduction massive de la mortalité infantile, l'éradication de la tuberculose, le contrôle des maladies infectieuses, les prouesses de la médecine d'urgence sont les résultats les plus tangibles des multiples progrés des techniques médicales et chirurgicales. Les progrés propres de la connaissance placent désormais l'humanité au seuil d'une nouvelle étape de son histoire. qui verra la transformation qualitative et consciente de l'espéce elle-même, si tant est que le capitalisme n'utilise pas ces potentialités à des fins d'aliénation et de destruction supplémentaires. Mais ni les moyens employés. ni les conséquences sociales qu'ils impliquent ne sont pour autant incontestables.
L'existence d'un systéme de Sécurité sociale. chargé d'une redistribution à postériori d'une part du salaire des travailleurs, est aussi le pendant d'une médecine restée libérale dans sa structure. Certes. les progrés réalisés et à venir nécessitent et nécessiteront coûts et investissements. On mesure aussi le développement d'une société au fait qu'elle dépense davantage pour le bien-être de tous plutôt qu'aux dépenses d'armement, et dans ce domaine il y a justement encore bien des progrés à faire ... Cependant. ce systéme, dans lequel le malade paye le médecin à l'acte. est un systéme inflationniste par nature, le corps médicale et l'ensemble des structures de soins s'efforçant immanquablement d'accroître les actes plus ou moins justifiés pour agumenter leurs revenus. ce qui est vérifié chaque année par la progression des actes médicaux. Comme il n'appartient pas au systéme de Sécurité sociale de juger à priori de la justification des actes médicaux entrepris. il ne lui reste plus qu'à suivre. et à rembourser. L'hôpital. en dépit de son caractére non marchand. n'échappait pas à cette logique lorsque le financement était lié aux << journées d'hospitalisation >> et à << l'occupation des lits >> ; susceptibles de conduire à la prolongation d'hospitalisations abusives et coûteuses aux seuls fins de justifier les structures existantes et d'étendre leurs moyens de développement qu'ils n'auraient pas obtenus autrement. Ainsi. l'informatisation des tâches répétitives n'est accordée qu'à la condition absolue ou relative d 'une augmentation du nombre d'actes par agent. L'amélioration des conditions de
travail ou la qualité du service rendu au malade rentre pour peu dans ce type de raisonnement.
L'accroissement continu des dépenses de santé relève donc ici d 'un problème de structure et de choix politique. Le mouvement ouvrier est en droit de dénoncer l'austérité d'aujourd 'hui sans pour autant cautionner J'engrenage inflationniste et le prétendu bon sens des technocrates bourgeois. Ainsi en ce qui concerne le « budget global », qui n'a justement pas été étendu au secteur médical privé, il faut souligner qu 'il sert d 'outil à une politique d'étranglement de l'hôpital public, réduit à son simple aspect de (( dépensier >> excessif. Sa logique doit être combattue. Mais le mouvement ouvrier doit aussi expliquer qu'une autre cohérence est possible qui ferait échapper le système de santé à la logique du marché et du profit, et à la cohabitation entre une logique privée de fonctionnement des structures dispensant les soins (médecins et établissements) et celle des structures de financement au caractère socialisé et mutualiste. Ce qui rend la logique du budget global inacceptable. c'est qu'elle est une pure mesure comptable dont le seul résultat sera de niveller par le bas la qualité des soins. comme c'est déjà le cas aux Etats-Unis où la recherche médicale clinique devient impossible dans le cadre normal de l'hôpital. et dépend donc de façon croissante du sponsoring des trust pharmaceutiques. Une telle logique est engagée, plus largement qu 'on ne le croit, en France. Mais la réponse socialiste ne peut consister en un simple retour à l'ancien système. La budgétisation du fonctionnement des établissements de soins est concevable. mais là encore la clef du problème se trouve au niveau des structures de décisions. La mainmise de l'Etat par le biais des DRASS et des DDASS sur les budgets hospitaliers empêche tout contrôle par les travailleurs des choix budgétaires engagés. La gestion des hôpitaux et de leur budget doit être rendue aux travailleurs.
De la même façon. l'énorme machinerie bureaucratique et administrative que constitue le Sécurité sociale, où les représentants des travailleurs sont marginalisés, est un
non-sens social, fruit de cette cohabitation, de ce compromis. Aujourd'hui, dans ce qu'elle représente de part d"acquis, la Sécurité sociale doit être défendue contre la bourgeoisie qui veut revenir en arrière en reprivatisant tout le secteur de la santé, soins et couverture des risques. Mais, au-delà, dans une logique socialiste, la Sécurité sociale devrait, après une phase de transition, disparaître dans sa forme actuelle au profit d'une gestion directe des structures sanitaires par les travailleurs.
L'hospitalocentrisme, la réduction du médecin généraliste à un débiteur de médicaments exclu des processus de soins réels et de la recherche, l'absence de développement de structures de diagnostics et de traitements légères et décentralisées est contradictoire avec la hausse globale du niveau de santé, le caractère de plus en plus rapide et simple des méthodes de diagnostic, la simplicité de la plupart des traitements médicaux. La création, le maintien, le développement des grands centres hospitaliers n'ont été conçus que dans la logique d'accumulation linéaire qui existait il y a quinze ans. Mais toute l'expérience démontre la lourdeur de ces centres, leur coût démesuré dès lors que les patients n'y sont hospitalisés que pour des traitements qui pourraient être réalisés en ambulatoire, pour des examens qui pourraient être faits en dehors de l'hospitalisation, ou pour de simples motifs sociaux, comme la solitude des personnes âgées dans les mois d'été.
L'« humanisation >> des hôpitaux était devenue une scandaleuse nécessité : l'investissement réalisé au cours des années soixante et soixante-dix était donc à ce niveau justifié. Cependant, la perpétuation au niveau antérieur des structures lourdes n'est plus une nécessité permanente.
De ce point de vue, la politique de fermeture de lits hospitaliers engagée par la gauche et poursuivie aujourd'hui est inadmissible telle qu'elle est conçue: simple réduction des dépenses, compression des effectifs, absence de solution de rechange. On remplace un pis-aller par du vide. Cependant, si elle maintenait l'emploi du personnel, si elle débouchait sur des nouvelle formules de diagnostics et de soins, comme les centres de santé décentralisés à l'échelon des communes et des quartiers, une telle politique est parfaitement concevable. Ainsi, les choix opérés en matière de lutte contre le défi que constitue l'épidémie de SIDA, et qui sont tournés davantage vers la mutliplication des consultations externes. des traitements en hôpital de jour, que vers la multiplication de structures d'hospitalisation classique, sont-ils d'une plus grande cohérence et ne se réduisent pas à une simple << gestion de l'austérité >>.
Le mouvement ouvrier réformiste, qui a perçu et perçoit encore au travers des organismes de Sécurité sociale et des mutuelles sa part du gâteau (qu'on songe à celle acquise par FO, mais aussi par la CGT), a perpétué la notion d'un progrès quantitatif, linéaire, techniciste de la santé. La lourdeur des moyens serait proportionnelle à leur efficacité. Or, une telle vision est démentie par de nombreuses études. Pour ne prendre qu'un exemple, la réanimation cardiaque intensive, très lourdement coûteuse, pour toutes les personnes atteintes d'un infarctus n'améliore pas les résultats ni la survie. Mais une meilleure sélection des patients les plus graves permet à ceux-ci de bénéficier de la réanimation, les autres pouvant être traités plus légèrement sans menacer plus leur avenir que par le risque propre lié à la survenue de l'infarctus. A l'opposé d'une certaine vision du progrès, la technologie médicale permet en fait de diminuer la lourdeur des structures par sa rapidité, sa maniabilité, sa simplicité.
Au-delà des états pathologiques définis pour lesquels les traitements sont parfaitement codifiés. dans les << besoins de santé >> générés par le système actuel, s'engouffrent aussi les traumatismes de l'exploitation capitaliste, la crainte de l'avenir, et également la réification générale des rapports sociaux. La consommation de santé mélange inextricablement vrais besoins sociaux et besoins aliénés. Une politique révolutionnaire en matière de santé doit se fixer comme objectif de permettre aux travailleurs d'éclairer ces problèmes et d'y répondre, par la dynamique sociale que permettra l'autogestion du système de santé. Une telle dynamique permettra dans le même temps de transformer les besoins sociaux et leur expression.
La bourgeoisie et son Etat ne se sont pas seulement accommodés du corps étranger que constituait la Sécurité sociale en écartant les travailleurs de sa gestion par les ordonnances de 196 7, mais aussi en transformant chaque individu d'agent actif du système de soins en consommateur passif de santé. Ici, et dès lors que les travailleurs étaient exclus des processus de décision, l'acquis que représente le principe de remboursement des frais de maladie et de médicaments ne pouvait qu'accentuer la réification du rapport des individus à la santé.
La bourgeoisie utilise aujourd'hui ces arguments pour justifier sa politique de privatisation tous azimuts. Le mouvement ouvrier doit lui opposer sa politique, qui est l'extension de la socialisation partielle de la santé entamée en 1945. Ne pas le faire reviendrait à oublier qu'une grande part des luttes aujourd'hui, lorsqu'elles touchent aux << questions de société >>, se joue sur le terrain dit << idéologique >>, en fait sur la cohérence globale des projets politiques et sociaux. La perspective doit être claire. les constats d'aujourd'hui lucides, pour que la lutte soit légitime aux yeux des indécis. Socialisme et abondance
Le mouvement ouvrier vit sur le mythe du socialisme comme société d'abondance. Si, pour Marx, l'abondance est la condition du communisme dans la mesure où toute pénurie, même relative, génère immanquablement l'inégalité, il imagine cependant une société sans classe possible en raison du caractère définissable et fini des besoins humains à une époque historique donnée. Les besoins sociaux, en termes de nourrituré, d'habillement, de logement, de santé,
de culture peuvent précisément être satisfaits par la société, parce qu'ils ne sont pas illimités, et là réside aussi l'actualité du socialisme. Au-delà, il existe une part de besoin individuel qu'il apppartient à chaque individu de gérer, mais qui n'implique pas une extension permanente et exponentielle des forces productives dans un but de consommation immédiate. Historiquement le socialisme, puis le communisme, autoriseront une croissance globale des forces productives supérieures à celles permise par le capitalisme. Mais parce que cette croissance impliquera aussi une logique d 'accumulation, la société, à chaque étape de son développement, ne pourra être une corne d'abondance inépuisable. Le problème de choix dans le mode de vie restera posé pour toute une période.
Avant même les problèmes posés par le développement d'une sociètè socialiste, que dire en effet des contradictions propres à une phase de transition du capitalisme au socialisme? Le maintien d'un environnement international capitaliste, la désorganisation économique inévitable, les nécessités d'une lutte internationale complexe, les exigences de solidarité avec les peuples du tiers monde exigeront des choix. Ce qui distinguera cette sociètè du capitalisme, c'est d'abord et avant tout un autre rapport social, le transfert du pouvoir de décision rèel des mains de la bourgeoisie et de son Etat à celles du plus grand nombre, au travers d'un système d'autogestion à l'èchelon local, régional, national.
La rationalisation des choix, la distinction nécessaire entre les besoins sociaux véritables et la réification marchande deviendra possible au travers d'un tel système.
Or, ce qui compte, dans la crise capitaliste actuelle, ce n'est pas seulement la capacité défensive du mouvement ouvrier. mais aussi et surtout sa capacité à imprégner chaque lutte, chaque combat partiel, d'une perspective sociale d'ensemble qui justifie et rend crédible à son tour les affrontements sur tel ou tel aspect particulier. L'effort des révolutionnaires, dans la bataille pour la droit à la santé, est non seulement de se battre pour l'unité des travailleurs contre les projets de la droite, mais aussi de se faire les champions d'une telle démarche alternative d'ensemble. La Santé aux travailleurs
Au bout du compte, les choix en matière de santé ne peuvent se réduire à la fausse alternative du maintien du statu quo hérité des années soixante ou de l'acceptation des projets << libéraux » de la droite qui rêve de rendre au capitalisme ce secteur dont la majorité lui échappe depuis quarante ans. Si le mouvement ouvrier réformiste est si discrédité, c'est aussi en raison de son incapacité, dans ce domaine comme dans tous les autres, à sortir de cette fausse alternative. Les partisans d'une issue socialiste à la crise capitaliste doivent défendre les revendications d'aujourd'hui à la lumière des projets pour demain.
La socialisation partielle du système de santé, dans sa part de financement des dépenses de soins, réalisée en 1945, doit être complétée. Il doit être mis fin en matière de santè aux activités privées, et nécessairement marchandes quoi que puissent en dire tous ses défenseurs au nom de l' << indépendance >> de la médecine. La médecine libérale doit être remplacée par un vaste réseau de centres de soins et de diagnostics placés à l'échelon des quartiers et des communes, et sous gestion directe des habitants. Ce réseau prendra en charge les activités de soins, de diagnostics. de dépistage, de prévention. Les établissements hospitaliers publics et privés seront gérés à l'échelon de la commune et du département par des conseils d 'administration élus par les habitants. A titre transitoire, la Sécurité sociale sera chargée de gérer recettes et dépenses de l'ensemble des structures locales, départementales. régionales. en commun avec les structures démocratiques élues à chaque niveau.
Plus globalement, la santé ne sera plus seulement l'affaire d'institutions de soins. La prévention de la pathologie du travail, de la pollution. des effets de l'urbanisme capitaliste sera prise en charge par tous les travailleurs sur les lieux de travail et d'habitation. Des structures analogues aux Comités d'hygiène et de sécurité d'aujourd'hui, seront élus par les travailleurs et disposeront d'un droit de veto dans les entreprises.
Dès aujourd'hui, la Sécurité sociale doit être rendue à ceux à qui elle appartient c'est-à-dire les travailleurs dont les salaires différés en fournissent les fonds . Les représentants de l'Etat et des structures patronales doivent en être exclus, par abrogation des ordonnances de 196 7. Les organismes gestionnaires doivent être élus, à tous les niveaux, directement par les assurés sociaux.
La gestion par les travailleurs des structures de santé, tant au niveau des établissements de soins qu'au niveau des organismes de protection sociale, est la seule perspective réaliste. Dans une socièté de plus en plus complexe, seule la démocratie la plus large et la plus décentralisée possible peut permettre à la population d'effectuer réellement les choix fondamentaux . Seule cette pratique autogestionnaire permettra aux besoins sociaux en matière de santé de s'exprimer sans être déformés par la logique marchande.
C'est avec une telle vision d'ensemble que le mouvement ouvrier doit s'engager dans la bataille pour la santé, qui commence dès aujourd'hui par la nécessité d'un front unitaire sans faille pour le retrait du plan Seguin.
François Dietrich