Le sida, produit de la misère et de la modernité

Par ces notes de lecture de « l’Histoire du sida » *, de Mirko D. Grmek, nous voudrions inviter à la lecture entière de ce livre. Si, par défaut d’un certain bagage scientifique, une partie des informations échappe au lecteur, ce qui reste suffit largement à nourrir une réflexion nécessaire sur l’épidémie actuelle du sida. L’auteur raconte les débuts de la pandémie, explique la stratégie de la recherche scientifique contemporaine et les péripéties de la lutte contre le fléau, en réfléchissant sur ses causes biologiques et sociales. Il donne « deux histoires qui s’entrecroisent, celle de la réalité d’un événement épidémique sans précédent, et celle du progrès de nos idées ».

La recherche tous azimuts

ans la première partie, M. D. Grmek décrit les débuts épidémiques d’une maladie ressentie comme nouvelle. Dès la fin de 1979, un médecin de Los Angeles remarqua l’existence d’une maladie qui lui sembla nouvelle parmi plusieurs de ses malades homosexuels ; mais il fallut attendre le 5 juin 1981 pour que soit publiée la première annonce officielle, par l’agence épidémiologique fédérale, Center for disease control (CDC), à Atlanta '. En mars 1980, un jeune homosexuel de New York fut atteint d’une « curieuse immuno-dëpression acquise ». Le 3 juillet 1981, le New York Times publiait une synthèse du rapport épidémiologique officiel et des déclarations de deux docteurs sous le titre retentissant « Cancer rare vu chez 41 homosexuels ». La presse gay et libérale de New York, Los Angeles et San Francisco dénonça le « gay cancer » comme une invention des médecins homophobes. Mais l’épidémie se répandait : cent huit malades recensés en août 1981 (dont 40 % étaient déjà décédés), deux cents malades début 1982.

En décembre 1981, on pouvait lire dans l’éditorial du New England journal of medicine , comme synthèse de l’opinion des chercheurs à cette date : « Nous sommes à présent dans un tel état d ’ignorance qu ’une spéculation franche semble permise. » La recherche emprunta alors deux voies : la recherche biologique et biochimique qui fut

d’abord décevante, et l’interrogatoire serré des médecins traitants et des patients eux-mêmes, ce qui permit d’établir des données statistiques significatives.

Dès l’été 1981, deux cas furent signalés au Danemark. Après Copenhague, c’est à Londres, Genève et Paris qu’on s’aperçut de l’apparition de ce mal étrange. Le premier cas parisien de cet été 1981 était « typique à souhait, aussi bien pour le tableau clinique que pour l ’anamnèse générale : ce patient était steward sur des lignes aériennes ; il avait voyagé dans de nombreux pays d’Amérique et d’Afrique. (...) Lors de son dernier séjour à New York en février 1980, il avait eu des rapports homosexuels et avait utilisé des produits à base de nitrite d’amyle » (p. 51).

L’importance du foyer africain ne fut révélée qu’avec les observations des médecins belges et zaïrois, quand ils eurent l’impression qu’un virus jusqu’alors inexistant ou dormant avait commencé à se répandre vers la fin des années soixante-dix au Zaïre, au Rwanda, au Tchad et en Ouganda. C’est en 1984 qu’on réalisa l’importance du rôle joué par la prostitution féminine dans la propagation explosive du sida en Afrique équatoriale. On comprit aussi que les femmes infectées peuvent transmettre le sida aux fœtus et aux nourrissons.

A la suite d’une série d’études cliniques, les Haïtiens furent considérés en 1982 comme un « groupe à risque » ; ils étaient, selon certains, devenus tous des « porteurs potentiels » de la contamination, voire la véritable source de l’épidémie. Mais M. D. Grmek rappelle que, jusqu’au début des années quatre-vingt, Port-au-Prince était un centre de bordels accueillant aux pédophiles, et il conclut : « On peut tenir pour démontrer que l’introduction du sida dans les Caraïbes est postérieure à 1972. Le virus est probablement venu des Etats-Unis, mais on ne peut exclure qu’il soit d’origine africaine. » (p. 74)

Dans le courant de l’année 1982, on a définitivement donné un nom à cette maladie : Acquired Immuno Deficiency Syndrome, sida en français, le sidéen étant le malade affecté (Haut Comité de la langue française, 1987). Baptisé trop tôt, le terme de sida désignait « un syndrome, c ’est-à-dire un ensemble de symptômes constituant une individualité clinique, mais non étiologique » : à l’époque où ce nom avait été choisi, l’incertitude régnait encore à propos de la nature et de la cause de cette affection. Désormais, d’après la nouvelle définition, le sida est un état pathologique dû à l’infection par le virus HIV ; il n’est plus un syndrome mais une maladie infectieuse à rétro-virus.

E. L. Kirchner (gravure sur bois), 1914

Un acte sauveur devenu menace mortelle

En janvier 1982, on signala aux Etats-Unis le premier cas d’infection opportuniste chez un hémophile. Mais, en septembre de la même année, aucune publication ne faisait état de la transmission du sida par la transfusion du sang ou de ses produits chez une personne non affectée d’hémophilie : on reculait devant les conséquences de cette hypothèse ; les hémophiles étaient, disait-on, des exceptions, à cause des quantités de produits sanguins reçus. Or, en novembre 1983, la publication du cas de Rochester (Minnesota) fit l’effet d’ une bombe : un transfusé, ni homo, ni toxico, ni haïtien, ni hémophile, eut le sida vingt-neuf mois après son opération du cœur. « Un acte sauveur, triomphe de la médecine moderne, devenait une menace mortelle. »

L’auteur fait ensuite, dans une deuxième partie, l’histoire des progrès accomplis dans la compréhension de la maladie et dans l’identification de son germe : c’est à la fin de l’été 1982 qu’on eut la preuve que la cause du sida était une infection virale 2. Le concept d’infection virale à évolution lente avait été forgé dans les années cinquante, à partir notamment d’une épizootie, le visna, qui avait décimé les moutons d’Islande entre 1933 et 1939 ; or, le virus agent du visna est un parent de l’agent du sida. Par ailleurs, deux chercheurs américains, S. Mizutani et D. Baltimore, reçurent en 1970 le prix Nobel pour avoir renversé le schéma fondamental de la biologie moléculaire 3 en montrant la transcription possible d’ARN en ADN : des virus à ARN, les rétrovirus, possèdent une enzyme spécifique, la transcriptase inverse, qui après pénétration dans la cellule infectée transcrit l’ARN viral en ADN, qui pénètre alors dans l’appareil nucléaire.

La compétition scientifique et industrielle

En 1978-80, aux Etats-Unis, l’équipe du professeur Gallo isola le premier rétrovirus humain (HTVL-1). En janvier-février 1983, Luc Montagnier et son équipe de l’Institut Pasteur isolèrent le rétrovirus responsable du sida (appelé alors LAV). Une controverse s'éleva pour déterminer quelle équipe avait la paternité de l’isolement du germe responsable du sida, ce qui représentait un immense intérêt pratique : c’était l’ouverture de la voie au diagnostic sérologique, à la prévention vaccinale et à la chimiothérapie. La rivalité entre savants se doublait d’une compétition industrielle. M. D. Grmek montre comment l’équipe américaine a utilisé les résultats des recherches de l’Institut Pasteur pour la découverte de HTVL-III (HTVL-I et HTVL-II s’étant avérés en fait différents du virus du sida). Il est significatif de l’importance des enjeux que ce fut une déclaration commune de R. Reagan et de J. Chirac qui mit fin à la controverse, le 3 1 mars 1987, en parlant de la mise au point du test sérologique comme d’une « invention commune ». Entre-temps, on avait rebaptisé le virus d’une seule manière, sous le nom de HIV (Human Immuno deficiency Virus). Quelques mois auparavant, on avait découvert un second virus du sida, HIV-2.

La mise au point des tests sérologiques créa la notion de séropositivité, ce qui bouleversa les données épidémiologiques et engendra d’énormes problèmes ; on abandonna la notion floue de « groupe à risque ». Dès cette époque, on commença à prendre conscience que le nombre de séropositifs était cinquante à cent fois supérieur au nombre de sidéens. La séropositivité est un état précaire pour la personne affectée et dangereux pour ses partenaires sexuels ou pour ceux qui entrent en contact avec son sang. Le premier problème est celui de la fiabilité du diagnostic de séropositivité. Deux sortes de tests coexistent : le test Elisa, peu coûteux et facile à utiliser, est insuffisam-

E. L. Kirchner (gravure sur bois), 1914 .

La nouveauté du sida , ce n'est peut-être pas son virus

Lexique

Le sida, fruit des progrès techniques et de la misère

ment spécifique (2 à 3 % de faux positifs) ; les tests Western blot et RIPA sont plus fiables, mais plus coûteux et ils exigent un personnel plus qualifié ; ils ne peuvent donc être utilisés systématiquement. Des tests sérologiques dits de la deuxième génération, qui utilisent la réaction de polymérisation en chaîne (PCR, Poly-meras Chain Reaction), ont révélé la possibilité d’une très longue période de « silence » immunologique après l’infection 4.

L’auteur rappelle que le virus HIV est relativement peu contagieux et qu’il ne se transmet que par trois voies : contact sexuel, introduction parentérale du sang ou de ses produits, et passage de la mère au fœtus ou au nourrisson 5.

Dans la troisième partie de son livre, M. D. Grmek utilise les acquis récents de l’investigation scientifique pour mieux cerner les débuts de l’épidémie actuelle. Il retrace brièvement l’histoire de quelques maladies infectieuses, qui avaient été à tort ou à raison considérées comme nouvelles en leur temps. Quand il évoque ensuite les virus des fièvres hémorragiques africaines (désignées comme fièvres de Marburg, Lassa et Ebola), qui se sont manifestées à la fin des années soixante, il rapporte que selon les enquêtes rétrospectives, les viroses existaient avant les épidémies qui les ont fait connaître : « Leur exemple prouve l’existence en Afrique de virus endémiques silencieux à potentiel de transmission interhumaine. Il faut un concours de circonstances inhabituelles pour qu ’ils se manifestent au grand jour. » (p. 1 85)

Si le sida est nouveau, c’est parce que l’épidémie actuelle est assurément nouvelle, et que la maladie elle-même ne pouvait pas être considérée comme telle avant l’élaboration de concepts nouveaux ; pour autant, il n’est pas nécessaire que le virus HIV soit réellement un nouveau venu. Sur ce thème, on ne peut faire d’études rétrospectives qu’à partir du xixe siècle, à cause de la non-fiabilité de la documentation antérieure. M. D. Grmek passe en revue les quelques connaissances dans ce domaine et ébauche une histoire des infections opportunistes. Au sujet précis du sida, il suggère qu’un virus de type HIV aurait été présent parmi les hommes depuis le milieu de ce siècle mais, avant 1978, ni en Europe occidentale, ni en Amérique du Nord, il n’y eut de mal collectif. En Afrique, l’ épidémie est également très récente, mais le virus HIV-1 était présent au moins au Zaïre en 1959.

La dernière partie du livre de M. D. Grmek vise à cerner les causes biologiques et sociales du sida. L’origine des rétro virus est antérieure à l’apparition des mammifères : la divergence, à partir d’un ancêtre commun, des lentivirus et des oncovirus remonte probablement à une période archaïque. La séparation de la lignée des lentivirus, qui parasitent les primates (HIV), d’avec la lignée dont les descendants infectent quelques autres mammifères est un processus évolutif lent, à plusieurs étapes, et qui « remonte sûrement à plusieurs décennies, plus probablement à quelques siècles, et peut- être même à quelques millénaires ». Rien ne permet de décider si l’infection provient initialement du singe ou de l’homme. Plusieurs hypothèses ont été formulées : M. D. Grmek présente comme plausible l’idée que le virus HIV, endémique chez les singes africains, ait été transmis à l’homme et ait donné naissance, par adaptation à son nouvel hôte, au germe actuel du sida humain, le HIV-2. En outre, le HIV-1 ne peut pas descendre du HIV-2, mais doit dériver d’un ancêtre commun ; le HIV-1, qui provoque une épidémie plus dispersée dans le monde, et plus grave par ses caractéristiques cliniques et épidémiologiques, pourrait provenir d’une contamination interhumaine. Avec un virus du sida même virulent, une population relativement fermée, ayant un taux de natalité et un taux de mortalité élevés et une espérance de vie assez réduite, pouvait survivre ; le passage récent dans d’autres populations, qui

Pandémie -Extension d’une maladie contagieuse à un continent, voire à tout le globe terrestre.

Endémie -Maladie spécifique à une contrée ou y régnant de façon continue.

Epidémie -Diffère de l’endémie en ce qu’elle est un état 'aigu et accidentel tandis que l’endémie est un état constant ou périodique.

n’avaient pas rencontré le virus jusqu’à présent, aurait fait apparaître la maladie. Certains parlent d’une recomposition génétique entre deux virus anciens, l’un en provenance du singe et l’autre de l’homme. L’origine africaine du virus HIV-1 est probable6, mais l’origine africaine de l’épidémie américaine actuelle (HIV-2), aussi bien en Amérique du Nord qu’en Europe, n’est pas démontrée, et il n’est pas nécessaire d’invoquer son introduction à partir d’un foyer africain pour expliquer l’épidémie actuelle. Certes, la compréhension de la relation entre sida africain et sida américain est l’enjeu d’un débat idéologique et psychologique. M. D. Grmek propose une autre démarche pour résoudre cette énigme :

-le virus existait de manière éparpillée depuis quelques siècles et avait peut-être même déjà provoqué de petites épidémies, sans qu’on le sache (jusqu’en 1980) ;

-l’ épidémie actuelle est aussi nouvelle en Amérique qu’en Afrique ;

-le monde entier s’est infecté essentiellement à partir des souches américaines.

Pourquoi maintenant ? Le germe du sida, répond M. D. Grmek, est variable comme tout rétrovirus, et produit souvent des souches très virulentes ; mais, jusqu’à présent, de telles souches avaient peu de conséquences, car le porteur d’un tel virus mourait avant d’avoir pu le transmettre à quiconque. Les maladies infectieuses faisaient écran au sida parce qu’elles cachaient les méfaits du HIV, et surtout parce qu’en réduisant la survie des malades, elles diminuaient les occasions de dissémination du virus. Après la Seconde Guerre mondiale, la victoire de la médecine sur ces maladies a ouvert la voie à l’expansion du sida.

A la même époque, le développement de la pratique de transfusion du sang a créé des modalités nouvelles de contact direct avec le sang : « Autrefois la transfusion du sang était pour le germe un chemin étroit, par lequel ne pouvaient transiter que quelques infections sporadiques ; aujourd’hui, c’est le chemin royal. » M. D. Grmek raconte alors la contamination des banques du sang aux Etats-Unis et en France, et il fait le récit de l’infection des hémophiles, qui débuta en 1981 et connut une escalade dramatique en 1983-1985, quand la plupart des anciens stocks de dérivés sanguins ne furent pas retirés de la vente alors que leur danger avait été signalé dès le début de l’année 1983, et qu’à la fin de cette année-là les produits chauffés étaient testés comme inoffensifs.

C’est toujours au milieu du xxe siècle que l’usage de la seringue et de l’aiguille se banalise, et que cela devient dangereux par leur utilisation de plus en plus répandue parmi les toxicomanes dans les pays riches, et chez les guérisseurs dans les pays pauvres. A partir de 1970, la diffusion des seringues en plastique, dites jetables, aggrava la situation : on réutilisa ces seringues, en jetant aux oubliettes les gestes préventifs simples d’autrefois. La libéralisation des mœurs et le développement de la contraception dans les années soixante-dix favorisèrent la précocité des rapports sexuels, la multiplicité des partenaires et l’échangisme, le regroupement des homosexuels et leur grande promiscuité, qui provoqua d’abord l’augmentation des MST, révélatrice d’une situation épidémiologique explosive. La progression du sida fut dans les quartiers gays de San Francisco ou de New York sans aucune mesure avec ce qui se passait ailleurs.

En Afrique, la zone centrale de l’épidémie par le HIV-1 se situe dans la partie occidentale du Zaïre et au Rwanda. Jusque dans les années quatre-vingt, l’épidémie resta confinée parmi les habitants pauvres des régions rurales. Ensuite, elle s’est répandue dans les grandes villes. Une seconde épidémie, due au HIV-2, sévit à la pointe la plus occidentale de l’Afrique sub-saharienne (Sénégal, Gambie, îles du cap Vert et surtout Guinée-Bissau). D’après l’auteur, l’homosexualité, la toxicomanie et l’hémophilie n’ont joué pratiquement aucun rôle dans l’expansion du sida en Afrique. Ce sont les mouvements de population (l’exode rural, la venue des touristes, et celle des militaires) et le changement de certaines mœurs ancestrales qui sont fondamentaux. « Dans les villes africaines, la surpopulation va de pair avec la surcopulation (...); la prostitution y connaît un essor extraordinaire et le système des “partenaires libres ” remplace la polygamie traditionnelle. » (p. 289) La tradition sexuelle africaine était contraignante, interdisant notamment la prostitution. La libération que l’exode rural permettait a favorisé la multiplicité des échanges et le développement de la prostitution. Par ailleurs, les succès spectaculaires de la médecine moderne en Afrique, grâce aux antibiotiques et aux vaccinations, ont donné des « fruits amers » : les seringues et aiguilles usagées, mal stérilisées, sont massivement utilisées. C’est ainsi que le sida est lié à la fois au progrès technologique et à la misère.

Selon le directeur général de l’Organisation mondiale de la santé, le sida est le principal problème de santé publique dans le monde. Son expansion est exponentielle. Avant 1995, il y aura un million de personnes gravement malades, ce sera la première cause de décès pour les moins de cinquante ans. Les médicaments actuels comme T AZT (Azidothynidrine) ont probablement une action bénéfique, mais ne guérissent pas le sida. Il s’agit plus d’assurer un traitement palliatif convenable qu’autre chose. Aucun moyen de prévention biologique n’est connu à ce jour. L’action se cantonne dans le dépistage sérologique, les campagnes d’information sur les risques et les préservatifs.

Le sida n’attaque pas de la même manière l’ensemble des habitants. Les voies de transmission du sida sont en grande partie contrôlables. La pandémie s’arrêtera à un certain niveau, quand un nouvel équilibre entre le virus et les hommes s’installera, pour se transformer en endémie. Ce sera à long terme et à un prix exorbitant en souffrances et en vies humaines.

Isabelle Forest

Egon Schiele, Femme accroupie, 1918.

Egon Schiele, Femme accroupie, 1918

Notes

1. 1. Agence fédérale, créée en 1942 pour contrôler le paludisme dans les zones de guerre, transformée en 1946 en Communicable disease center, avec pour mission d’enquêter et de combattre les principales maladies transmissibles. En 1980, cet organisme fut transformé en Center for disease control, chargé de la recherche, la surveillance et la prévention de toute cause de morbidité et de mortalité : «Ce changement résultait de la victoire qu ’on croyait avoir obtenue face aux maladies infectieuses. » Depuis 1961, l’agence publie un rapport hebdomadaire, Morbidity and Mortality Weekly Report, véritable bilan de la santé publique américaine.
2. * Payot, 1990.
3. 2. Les virus à l’état isolé «ne sont capables d’aucune activité vitale (c’est-à-dire ni de métabolisme, ni de mouvement, ni même de croissance et de multiplication), mais (...) ils peuvent se reproduire à la manière des êtres vivants s ’ils se trouvent en contact avec des cellules vivantes appropriées. (...) Ce sont des parasites absolus » (p. 93).
4. 3. L’ADN (acide désoxyribonu-cléique) détermine la production de l’ARN (acide ribonucléi-que), et l’ARN à son tour celui des protéines.
5. 4. Il est impossible de prédire maintenant le risque total du passage de la séropositivité au stade du sida au sens strict : il se pourrait que ce risque ne cesse pas de croître avec l’ancienneté de l’infection. De plus, dans l’état actuel des connaissances, le déclenchement de la déficience immunitaire est irréversible : la moitié des malades meurent avant la fin de la première année après le diagnostic du sida, 85 % trois ans après.
6. 5. «On ne le dira jamais assez : aucun cas de transmission n ’a été constaté jusqu ’à maintenant dans les conditions habituelles de la vie en commun, ni à l’école, ni dans l’entassement des autobus et des trains, ni dans les restaurants, ni chez le coiffeur, ni dans les réunions mondaines, ni même entre les membres d’une famille qui cohabitent dans la plus grande misère et au plus bas niveau d ’hygiène personnelle. On n ’attrape pas le virus du sida en serrant une main, ni dans une piscine, ni même par les cuvettes des WC. »
7. 6. «Si certaines maladies infectieuses sévissent plus en Afrique qu’ail-leurs, c ’est que le continent noir souffre de graves carences alimentaires, notamment en protéines et en certaines vitamines, qui affaiblissent les organismes. » (L’Histoire , n°166, entretien avec M. D. Grmek, «A la recherche des maladies disparues », P-81.)